在当前医保制度改革中，医保支付方式改革无疑是备受瞩目的焦点。

近来，多地推行DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革后，医疗费用增长得到明显控制，但接踵而至出现了新情况：部分医疗机构不愿收“复杂病人”了。有业内人士表示，“‘复杂病人’需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴”。

改革如破茧成蝶，尤为艰难，特别是在关乎民生的医疗领域，更是牵动着无数利益相关者的命运。一些医疗机构表现出对“复杂病人”的回避态度，显然与医保制度改革的初衷背道而驰。这背后的问题，揭示了医疗体系中的深层矛盾，值得我们深入探究、全面反思。

渝北区人民医院，市民在驻院医保服务站办理相关业务。记者 崔力 摄/视觉重庆 

说起DRG，并不是什么新鲜物。它最早源于1967年的耶鲁大学，在美国、德国等国家已有四十多年的实践经验，是当前许多国家医保最主要的支付手段。

我国于20世纪80年代末开始研究DRG。2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确了到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

有人说，DRG或DIP（按大数据病组分值）改革，是将过去的“为治疗过程”付费，转变为更加注重“为治疗结果”付费。从实际效果来看，DRG/DIP付费改革后，一些地区患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低。

当然，医保支付方式改革的意义，远非只停留在“省钱”“控费”的层面，而是涵盖了优化医疗资源配置、规范医疗服务行为、促进医疗机构竞争与合作、推动医疗体制改革深入发展以及保障社会公众利益等多维度的全面革新。

传统的医保支付方式，容易导致医疗机构追求经济利益最大化，从而过度服务、过度用药，造成医疗资源的浪费。而支付方式改革，如按病种付费、按人头付费等，可以引导医疗机构更加注重医疗服务的质量和效率，从而优化医疗资源的配置。

在传统的医保支付方式下，医疗机构和医生存在着一些不合理收费行为，如“大处方”“大检查”等，不仅增加了患者的经济负担，还影响了医疗行业的声誉。支付方式改革通过引入更加科学、合理的支付机制，可以遏制这些不合理的收费行为，规范医疗服务，提高医疗服务的透明度和公信力。

医保支付方式改革还可以通过经济杠杆，有效引导医疗资源的优化配置。在改革的推动下，医疗资源得以向基层医疗机构、农村偏远地区倾斜，从而缓解医疗资源分布不均的问题。

这种战略性的资源配置不仅有助于增强基层医疗服务的实力，提高农村偏远地区的医疗服务水平，还为广大人民群众提供了更均等、优质的医疗服务，充分彰显了医保支付方式改革在医疗体制改革中的核心价值和深远影响。

永川区五间镇，工作人员正在为村民办理相关医保手续。记者 崔力 摄/视觉重庆 

每一次的变革都有诸多未知与考验。问题既然存在，证明改革很有必要，也说明改革仍有空间。

实际上，在DRG推进过程中，低码高编（将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断）、患者分解住院、拒收病人等“副作用”仍然存在，揭示了当前以DRG为代表的医保支付方式，依旧面临问题和挑战。

比如，经济回报率低。DRG支付方式的核心思想，是将疾病按照相似的诊断、治疗方式和资源消耗进行分组，并为每组设定一个固定的支付标准。

对于复杂病人来说，由于病情复杂，治疗过程长，涉及多个科室和多种治疗手段，其治疗费用经常超出DRG支付标准。如果治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。经济回报的低下，使得医院在收治复杂病人时缺乏积极性。

此前，社交媒体上出现了不少关于“15天强制出院”的讨论，不少人都有类似遭遇。而大多数患者网友在询问医院原因时，得到的回复是“医保不允许”。有网民就表示亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG 报销的上限”为由强制要求转院。

难以适应复杂病例。DRG分组主要基于疾病的临床相似性和资源消耗相似性，但复杂病人的病情涉及多个系统、多个器官，且病情变化快、治疗难度大。这使得复杂病例在DRG分组中，很难找到完全匹配的组别，从而导致医院在收治复杂病人时面临支付标准不合理的问题。

加重基层医疗机构负担。在当前的医疗体系中，优质医疗资源多集中在少数大型医院，基层医疗机构面临着资源匮乏的困境。

如上所述，在DRG支付框架下，大型医院面临着更高的经济压力和更严格的考核要求，他们可能更倾向于拒收复杂病人，使得基层医疗机构在承担转诊任务时面临巨大的压力。同时，DRG要求病例分类和编码的准确性，基层医疗机构在缺乏专业培训和技术支持的情况下，难以满足这一要求，增加了管理难度。

中国式现代化，民生为大。医保支付方式改革是关乎亿万家庭福祉的重大民生举措，期待的是多方共赢，而非零和博弈。

DRG付费改革，不是一站停靠，而是医疗支付革新的持久旅程，唯有不断调整优化，方能彰显其优势、化解其短板，行稳致远。

建立更加科学合理的DRG分组和付费标准。DRG分组，应基于详尽的临床数据和实际诊疗经验，确保分组能够准确反映不同疾病的临床特征和治疗复杂性。而付费标准的制定则要结合疾病的治疗难度、资源消耗、患者负担等因素，建立科学合理的定价机制。同时，要考虑地区经济发展水平、医疗资源分布等因素，制定差异化的支付标准。

要特别强调的是，制定付费标准应充分考虑医疗服务的成本、质量和效率，特别是要将医生专业服务排除在DRG付费之外，不能让医生“既当医生又当会计”。

完善医疗服务质量监管机制。医疗服务质量是DRG付费模式的核心。要建立严格的医疗服务质量标准和规范，加强对医疗机构和医保部门的监管和考核。同时，加大对医疗质量问题的处罚力度，完善对医疗机构的信用管理，建立黑名单制度，形成有效威慑。

在此基础上，加强医疗机构的内部质量管理和控制，明确各级质量管理人员的职责和权力，形成规范有序的管理体系。加强对医务人员的培训和教育，提高其医疗技能和服务水平。

加强技术应用，推动DRG付费创新发展。技术应用是推动DRG付费创新发展的重要手段。要不断引入新技术、新方法，优化DRG付费流程、提高管理效率、降低管理成本。比如，加强大数据、人工智能等先进技术在DRG付费领域的应用研究，探索建立基于大数据和人工智能的DRG付费模型和方法。

与此同时，推动医疗机构加强内部信息化建设，提高数据质量和信息化水平，为DRG付费的实施提供有力支撑。加强国际交流与合作，借鉴国外先进经验和技术成果，推动我国DRG付费改革的创新发展。

DRG付费改革是一项复杂而艰巨的任务，需要多方共同努力，也应保持改革的定力和耐心。我们希望，以后拒收复杂病人之类的情况能少一些，也希望看到更加科学、合理、有效的支付机制，以及更加和谐、互信的医患关系。

期待各方能把好DRG付费之舵，在医疗改革的大海上扬帆远航，共筑健康中国。

原标题：不能将医保支付方式改革当成零和博弈

编辑：杨虹    责编：廖异    审核：冯飞